リスト外の病気は、健康保険給付額の50%が支払われます。
2026年7月1日以前は、健康保険加入者が一部の基礎レベルおよび専門レベルの医療機関で外来診療を受ける場合、健康保険基金は保健省が規定するリストに該当する疾患および疾患群に対してのみ、給付額の100%を支払います。残りの疾患については、患者は健康保険基金から支払われていないため、外来診療の全費用を自己負担する必要があります。
2026年7月1日から、健康保険加入者の権利はより有利な方向に拡大されます。具体的には、
通達第01/2025/TT-BYTに添付されたリストに属する病気、病気グループについては、患者は依然として権利範囲内で健康保険基金から給付額の100%が支払われます。
このリストに含まれていない病気や病気のグループについては、以前のように支払わない代わりに、健康保険基金は給付範囲内で給付額の50%を支払います。
診療施設の種類には50%の支払いレベルが適用されます。
健康保険加入者は、以下の医療機関グループで外来診療を受ける場合、健康保険基金から給付額の50%のみが支払われます。
第一に、2025年1月1日以前に省レベル、中央レベル、または省レベル、中央レベルに相当するレベルと特定された基礎レベルの医療施設。
第二に、基礎レベルの医療施設は、専門技術レベルのランキングに関する規定に従って、専門能力評価の合計スコアが50点から70点未満である必要があります。ただし、2025年1月1日以前に地区レベルと特定された施設は除きます。
第三に、2025年1月1日以前に省レベルまたは省レベルに相当するレベルと特定された専門的なレベルの医療施設。
50%の支払い額はどのように計算されますか?
多くの人が、給付額の50%は健康保険基金が総医療費の半分を支払うことを意味すると誤解しています。実際には、この割合は個人の健康保険給付額に基づいて計算され、健康保険基金が支払う範囲内の費用にのみ適用されます。
例:
医療保険給付額が80%の人は、医療保険基金から給付範囲内の診療費の40%に相当する金額が支払われます。
95%の給付を受けている人は、費用の47.5%に相当する金額が支払われます。
100%健康保険の恩恵を受けるグループに属する人は、費用の50%に相当する金額が支払われます。
健康保険給付の範囲外の費用、オンデマンドサービス、または支払い条件を満たさない費用については、患者は依然として自己負担しなければなりません。
非就院診療時の健康保険給付額の50%の支払いを受けるための条件
新しい規定は、2026年7月1日から、健康保険証を持つ人が任意の病院で外来診療を受けることができ、健康保険基金から給付額の50%が支払われることを意味するものではない。
支払いレベルの決定は、医療施設の専門技術レベル(初期レベル、基礎レベル、または専門レベル)、診断された病気または病気グループ、患者の健康保険給付レベル、および健康保険基金が支払う費用範囲など、多くの要因に基づいています。
すべての権利を享受するためには、健康保険加入者は、最初の診療登録機関で診察を受けるか、転送に関する規定を正しく実行する必要があります。外来診療を受ける必要がある場合は、患者は事前に医療機関または社会保険機関に連絡して、適用される施設グループ、支払い範囲、および具体的な支払いレベルについて指示を受ける必要があります。
