50歳の男性患者が、2回目の心臓移植を受けたばかりで、最初の移植が原発性臓器不全で失敗してからわずか数日後でした。
最初の心臓が突然機能不全に
男性患者は、拡張型心筋症による末期心不全の状態で入院しました。集中的な治療を受けたにもかかわらず、心臓の血液ポンプ機能は著しく低下し、左心室からの血液放出率はわずか22%になりました。患者は呼吸困難、胸痛を訴え続け、タイムリーに心臓移植を受けなければ死亡の危機に瀕していました。
7月25日、患者は脳死ドナーから心臓移植を受けました。手術後数時間で、すべての展開は比較的順調でした。ドナーの心臓は再び鼓動し、収縮力は良好で、血行動態は安定していました。しかし、24時間も経たないうちに、状況は突然悪化しました。
移植された心臓の収縮機能は急速に低下し、ほぼ完全に失われました。患者は、ECMO(体外循環および呼吸補助システム)と積極的な蘇生措置を組み合わせて使用せざるを得ませんでした。
医師は緊急に原因を究明しました。冠動脈造影と心筋生検の結果、冠動脈または急性移植拒絶反応に関連する原因は除外されました。最終的に、患者は原発性臓器不全(PGD)、心臓移植後の特に深刻な合併症と診断されました。
その後48時間で、集中的な治療を受けたにもかかわらず、移植された心臓は回復の兆しを見せませんでした。患者の状態は急速に多臓器不全に進行し、予後は非常に悪かったです。
困難な決断:2回目の心臓移植はすべきか?
ちょうどその時、中央軍病院108は多臓器提供による脳死患者を受け入れました。
ドナーの心臓は拡張基準グループに属すると評価されており、理想的な選択肢ではありません。ドナーは高血圧、腎不全の既往歴があります。左心室の壁が厚く、心機能も懸念される指標があります。
一方、レシピエントの患者は大手術を受けており、多臓器不全であり、ECMOに依存しなければなりません。患者をもう一度手術室に入れることは非常に困難です。
大佐、ゴー・ヴィ・ハイ博士 - 胸部外科部長、心臓移植チームリーダー - は、これは非常に困難な選択であると述べました。献血された心臓は本当に理想的ではなく、レシピエントの状態は非常に重く、多臓器不全であるため、追加の大手術に耐える能力は非常に困難です。しかし、最初の心臓移植は完全に機能不全であり、回復の可能性はありません。行動を起こさなければ、患者はほとんど生きる機会がありません。
病院の主要な専門家の参加を得て、緊急カンファレンスが開催されました。提起された質問は次のとおりです。生死の境をさまよう患者を救うために、2回目の心臓移植手術を行うために、献出されたばかりの心臓を使用すべきでしょうか?
ファム・タイ・ザン少将、准教授、博士 - 中央軍病院108の副院長 - は、同じ患者への2回目の心臓移植を短期間で行うことは、非常にまれな状況であると述べました。
「最初の心臓移植は困難でしたが、2回目の移植はさらに困難でした。患者は大規模な手術を受けたばかりで、多臓器不全であり、緊急手術を実施しなければなりませんでした。しかし、患者の死亡を受け入れることと、リスクの高い大規模な手術を実施することの選択肢に直面して、私たちは早期再移植を選択することを決定しました」とファム・タイ・ザン少将、准教授、博士は述べました。
協議の結果、医師たちは患者の最後の生存機会を探すためにリスクを受け入れることを決定しました。
多臓器不全の患者の状態での大手術
7月28日、2回目の心臓移植が実施されました。これは患者が特に危険な状態にある時期です。最初の心臓移植はほとんど機能していません。患者は3日目にECMO、無尿、継続的な血液透析を受けなければならず、血液凝固障害、出血、酸性アルカリバランス障害のリスクが伴います。
患者の肺は広範囲に炎症を起こし、肺虚脱の状態がありました。患者は数日間昏睡状態にあり、手術後の脳損傷のリスクが非常に高かったです。
グエン・ミン・リー大佐、准教授、博士 - 麻酔蘇生科部長 - は、最初の移植された心臓が完全に衰弱した原因はまだ明確に特定されていないため、チームへのプレッシャーは非常に大きいと述べました。手術中、医師は循環、呼吸、脳灌流、臓器機能、血液凝固状態、体液バランスの各指標を管理しなければなりませんでした。
ゴー・ヴィ・ハイ博士はさらに、以前の手術後、移植部位の組織が原型をとどめておらず、剥離と接合が非常に複雑になったと述べました。手術チームは、あらゆるエラーを最小限に抑えるために、麻酔、蘇生、機械稼働部門に高度に集中し、緊密に連携する必要があります。
2番目の心臓が再び鼓動し始めると、患者の血行動態は徐々に安定しました。
危機的な日々を経て段階的に回復
2回目の移植手術後、患者は引き続き困難な蘇生段階を経験しました。
心臓の収縮機能は、最初はまだ弱いです。患者はECMOを必要とし続け、その後、大動脈対抗球、継続的な血液濾過、人工呼吸器によるサポートを受けます。出血、感染症、多臓器不全のリスクは常に存在します。
しかし、移植された心臓の機能は徐々に改善しました。移植後8日目に、患者はECMO離脱に成功しました。10日目に、患者は気管内チューブを抜去されました。術後11日目に、患者はもはや大動脈対抗バルブによるサポートを必要としなくなりました。
現在、患者の健康状態は前向きな変化を見せています。患者は現在意識がはっきりしており、コミュニケーションと協力が良好で、立ったり、椅子に座ったり、自転車に乗ったりするなどのリハビリテーションを開始しました。臓器機能も徐々に回復しています。しかし、これは2回目の心臓移植であり、多くの重篤な合併症と長期にわたる蘇生期間を経験しているため、患者は引き続き綿密な経過観察と治療が必要です。
